[IB토마토](의료자문 두 얼굴)①건강보험 키운 생보사…지급 거절도 늘었다

생보사 의료자문·부지급 증가…손보사는 동반 감소실손 개선에 자문 감소…제3보험 확대에 심사 부담

이 기사는 2026년 10월 14일 17:22  IB토마토 유료 페이지에 노출된 기사입니다.

보험사는 외부 의료기관에 자문을 신청해 보험금 지급의 적정성을 따진다. 자문 결과를 보고 보험금을 일부만 지급할지 혹은 거절할지 등을 결정한다. 의료자문은 보험 사기를 방지하고 지급의 정당성과 합리성을 따지는 순기능이 있다. 반면 청구 거절 수단으로 쓰인다는 비판도 따른다. 보험산업 발전에 맞춰 해당 제도의 개선 필요성 역시 높아졌다. <IB토마토>는 의료자문과 보험금 부지급 현황을 살펴보고, 제도의 순기능과 역기능을 분석해 합리적인 개선 방향을 모색한다.(편집자주)

 

[IB토마토 황양택 기자] 보험업계가 보험금 청구 관련 의료자문과 부지급 양상에서 서로 다른 모습을 나타냈다. 생명보험은 의료자문 자체와 그에 따른 부지급 건수가 크게 증가했다. 반면 손해보험은 두 지표 모두 감소했다. 보험영업 측면에서 손해보험은 실손의료보험 관련 사회·제도적 문제가 개선되고 있다는 점이, 생명보험은 종신보험(사망보험) 대신 제3보험 영역이 확장되고 있다는 점이 주요하게 영향을 미친 것으로 분석된다.

 

(사진=연합뉴스)

 

생보사 상반기 부지급 20% 증가…손보사는 감소 양상

 

14일 생명보험협회 의료자문 비교 공시에 따르면 21개 생명보험사의 올 상반기 '의료자문을 통한 보험금 부지급률'은 33.9%다. 해당 지표는 반기마다 집계되는데 지난해에는 하반기가 30.8%, 상반기가 31.0%였다.

 

보험금 청구건 중 의료자문을 실시한 건수가 총 7923건으로 나온다. 지난해는 하반기 8806건, 상반기 7228건이었다. 전년도 동기 기준으로 비교해봤을 때 올 상반기에 9.6%(695건) 증가했다.

 

의료자문 시행 이후 보험금을 지급하지 않은 건수(부지급 건수)는 2689건이다. 지난해는 하반기 2716건, 상반기 2240건이었다. 이 역시 상반기 기준 20.0%(449건) 증가했다.

 

개별 보험사(부지급 100건 이상) 양상을 살펴보면 상반기 부지급률이 ▲흥국생명 59.8% ▲신한라이프 59.2% ▲동양생명(082640) 52.1% ▲ABL생명 49.7% ▲라이나생명 49.3% ▲KDB생명 42.2% ▲교보생명 27.7% ▲NH농협생명 23.0% ▲한화생명(088350) 22.4% ▲삼성생명(032830) 22.4% 순으로 확인된다.

 

손해보험 업계서는 올 상반기 16개사 기준 의료자문을 통한 보험금 부지급률이 10.6%다. 전년도 동기(9.6%)보다 1.0%p 상승했다. 다만 부지급 건수는 2447건에서 2330건으로 줄어들었다. 의료자문 실시 건수 자체가 2만 5568건에서 2만 1982건으로 감소하면서 부지급률이 오른 것으로 분석된다.

 

손해보험사는 보험영업 포트폴리오에 실손의료보험과 자동차보험이 있는 만큼 의료자문 실시 건수가 생명보험사보다 훨씬 많다. 올 상반기에는 대형사 중심으로 대부분의 보험사에서 의료자문 실시 건수가 줄어들었다.

 

개별 보험사의 상반기 부지급률은 ▲농협손해보험 41.4% ▲흥국화재(000540) 16.2% ▲한화손해보험(000370) 12.6% ▲현대해상(001450) 11.5% ▲KB손해보험 11.1% ▲메리츠화재 10.0% ▲DB손해보험(005830) 8.6% ▲삼성화재(000810) 5.6% 순으로 집계된다.

 

 

실손 개선 플러스 효과…제3보험 확장은 마이너스 요인

 

생명보험과 손해보험의 서로 다른 양상에는 보험영업 상황과 포트폴리오 변화가 주요하게 작용하고 있다. 먼저 손해보험은 의료자문 건수에 가장 큰 영향을 미치는 장기보험 중 실손의료보험 제도 개선이 있다. 금융당국은 실손의료보험에서 발생하는 비급여 과잉진료와 무분별한 보험금 청구를 경계하고 대응 중이다.

 

지난 5월 중증 치료 중심으로 보장하는 5세대 실손의료보험 상품을 새롭게 내놨고, 지난 7월에는 도수치료를 비급여에서 관리급여로 전환했다. 이러한 방향으로의 제도 개선과 사회 분위기 변화가 보험소비자나 보험사 모두에 영향을 줬다는 것이다.

 

손해보험 업계 한 관계자는 <IB토마토>에 "손해보험사 대상으로 보험금 과잉지급 문제가 됐던 것들로 백내장, 맘모톰 등이 있었는데 여기서 늘었던 것이 줄어든 영향"이라며 "이제는 청구가 어려워진 것을 알기 때문에 감소하고 그에 따라 의료자문과 부지급도 함께 준 것"이라고 설명했다.

 

반면 생명보험 업권은 보험영업 포트폴리오 무게중심이 종신보험에서 제3보험으로 전환되고 있다는 점이 영향을 미친 것으로 평가된다.

 

종신보험은 사망보험인 만큼 담보 구성이나 보험금 지급 내용이 상대적으로 복잡하지 않다. 반면 질병보험과 상해보험 영역인 제3보험은 상품 종류부터 매우 다양하다. 암보험, 치매보험, 간병보험, 치아보험 등이 있다.

 

특히 생명보험 업계서는 영업 대상을 넓히기 위해 고령자와 유병자 대상의 간편보험 상품 라인을 빠르게 확대하고 있다. 간편보험은 계약자가 고지해야 하는 내용이 줄어든 상품이기 때문에 향후 보험금 지급 과정에서 의료자문 필요성이 커지거나 부지급이 발생할 여지가 일반적인 표준체 보험 대비 더 많다.

 

생명보험 업계 관계자는 <IB토마토>에 "생명보험 업계서는 그동안 종신보험을 주로 판매하다가 최근에는 건강보험을 많이 판매하는 양상"이라며 "종신보험 같은 경우 시시비비를 가릴 것이 없는데, 제3보험은 종류가 다양하고 과거 병력을 숨기는 문제 등 따질 게 많이 있는 편"이라고 설명했다.

 

황양택 기자 [e-mail]